Solidarietà sì, ma tra chi?
I costi della salute in Svizzera corrono, ma se persiste un problema di Governance del sistema, è pur vero che un maggior ricorso alla solidarietà non può essere la soluzione. L’analisi di Luca Crivelli, co-direttore della Swiss School of Public Health.
Anche quest’anno il rincaro dei premi dell’assicurazione malattia ha suscitato veementi reazioni a livello politico e tra gli assicurati. È bene ricordare come il premio assicurativo sia uno degli strumenti di finanziamento dei costi sanitari, il più importante in termini quantitativi ma non l’unico. Non ci si trova pertanto di fronte a un indicatore di prezzo, ma piuttosto a una spesa a carico del sistema assicurativo di base, che corrisponde al prodotto tra i prezzi delle prestazioni sanitarie e i relativi consumi. Ma allontanandosi dall’attualità, e guardando all’evoluzione del settore in una prospettiva di medio periodo, cosa si può dire?
Esplosione dei costi
Confronto tra l'Indice dei costi della salute e la spesa LAMal (1996: 100)
L’assicurazione malattia obbligatoria è stata introdotta il 1 gennaio 1996. Prendendo i dati pubblicati dall’Ufficio federale di statistica si può ricostruire l’andamento di tre grandezze sull’arco di questi 25 anni, illustrate nel grafico. La prima raffigura l’indice della spesa sanitaria complessiva (ponendo a 100 il valore del 1996), che in questi 5 lustri si è moltiplicata di un fattore 2,31 (in termini assoluti è cresciuta di 48,9 miliardi di franchi), con un tasso medio annuo di crescita del 3,4%. Nello stesso lasso di tempo l’indice del Pil è aumentato di 1,74 volte (310,8 miliardi di franchi), ad un tasso medio annuo di crescita del 2,2%. Infine, vi sono i costi del pacchetto di prestazioni a carico della LaMal, che nel 2021 corrispondevano al 42% dei costi della salute a fronte di ‘solo’ il 33% nel 1996. Ebbene l’indice di questa spesa, finanziata in larga parte tramite i premi ma comprendente anche le franchigie e la partecipazione ai costi a carico degli assicurati, è lievitato a 2,91 volte il valore del 1996, con un tasso medio di crescita pari al 4,4% all’anno e con un incremento in valore assoluto di 23,8 miliardi di franchi.
Il messaggio che questa girandola di dati trasmette è molto semplice: i costi a carico della LaMal crescono da 25 anni a questa parte a una velocità di crociera doppia rispetto all’economia nazionale e vanno dunque, anno dopo anno, a erodere buona parte del maggior potere d’acquisto conquistato dai cittadini. Ne consegue che, per mitigare i problemi causati dalla crescita dei costi della salute, occorre lavorare simultaneamente su due fronti: il primo è quello del contenimento della spesa sanitaria (con particolare attenzione alle quantità di prestazioni di cura consumate dai cittadini), mentre il secondo riguarda il suo finanziamento.
Lo spazio a disposizione in queste pagine non permette di approfondire le ragioni strutturali che in quasi tutti i Paesi occidentali sono all’origine di una crescita dei costi della salute superiore all’incremento del tenore di vita. Tra le molte possibili, un ruolo chiave lo ricoprono l’invecchiamento della popolazione, i limiti fisiologici che impediscono l’automazione e una crescita della produttività nel settore delle cure e un progresso tecnologico che in sanità è tutto sbilanciato verso l’innovazione di prodotto e poco incline all’innovazione di processo.
La sanità elvetica soffre in particolare di un problema di Governance: le responsabilità politiche sono condivise tra troppi attori e nessuno di loro possiede i mezzi e gli incentivi per intervenire sui costi, per questo l’Accademia Svizzera delle Scienze Mediche ha riproposto l’idea di una legge quadro federale sulla salute.
In secondo luogo, il sistema di cure è troppo frammentato e le prestazioni ambulatoriali sono remunerate all’atto, determinando una disponibilità dei curanti ad assecondare le crescenti aspettative degli assicurati, senza interrogarsi se le prestazioni erogate abbiano effettivamente un valore proporzionato al loro costo e senza ricorrere all’integrazione delle cure.
Siccome i sistemi sanitari hanno creato un complesso dispositivo di rendicontazione e di gestione delle informazioni, la digitalizzazione potrebbe contribuire a contenere i costi nel lungo periodo, ma comporta investimenti e riorganizzazioni che nel breve periodo costano più di quanto consentono di risparmiare.
La LAMal impone una crescente solidarietà tra sani e ammalati. Ma il sistema elvetico del premio di comunità comporta un prezzo della solidarietà eccessivo per il ceto medio. La prima solidarietà, quella tra sano e ammalato, dev’essere accompagnata da una quota equivalente di solidarietà del secondo tipo, ossia da un’equa ripartizione degli oneri di spesa.
Negli ultimi anni sono tuttavia emersi due approcci promettenti che potrebbero aiutare i sistemi sanitari a orientare le proprie risorse in modo prioritario verso interventi che creano valore per i pazienti. Il primo si chiama Global Burden of Disease Study, una metodologia che consente di determinare per ogni Paese una radiografia di quali siano le patologie che nello specifico causano una mortalità prematura e/o una riduzione della qualità di vita in seguito a disabilità e che rappresentano una potente bussola per orientare gli investimenti del sistema sanitario. Il secondo si chiama One health approach e riconosce il nesso tra salute della popolazione, salute degli animali (che sono un vettore chiave per la diffusione di nuove malattie, come il Covid insegna) e salute del pianeta (l’inquinamento ambientale, il clima, l’urbanizzazione). Nella società odierna le innovazioni nel campo della salute pubblica, al centro di questo approccio integrato, determinano benefici maggiori in termini di longevità e qualità di vita rispetto alle innovazioni in ambito terapeutico, ma il sistema attuale non le promuove a sufficienza.
Sul secondo fronte, quello del finanziamento, occorre restare vigili e garantire che il ‘prezzo della solidarietà’ rimanga sostenibile per tutti. La LaMal impone agli assicurati una crescente solidarietà tra sani e ammalati (le cui cure, in virtù di tecnologie mediche sempre più potenti e personalizzate, costano ogni anno di più). Ma il sistema elvetico del premio di comunità, corretto a posteriori da sussidi destinati alle sole classi sociali più deboli, comporta un prezzo della solidarietà eccessivo per il ceto medio. La prima solidarietà, quella tra sano e ammalato rappresenta un traguardo di civiltà, ma dev’essere accompagnata da una quota equivalente di solidarietà del secondo tipo, ossia da un’equa ripartizione degli oneri di spesa tra persone facoltose, ceto medio e classi sociali vulnerabili.
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